Симулация в медицината

Симулация/имитация е усъвършенствано поведение, при което индивид наблюдава и възпроизвежда поведението на друг индивид.

Симулацията в съдебната психиатрия

Симулацията е състояние и поведение, което изисква внимание не само в съдебната, но и в клиничната психиатрия. Симулацията не е ограничена само в рамките на медицината (общата медицина, психиатрията, съдебна медицина, съдебна психиатрия и др.). Тя е също част от правото, криминалистиката и обществените науки.

Теории за симулацията

Има няколко главни концепции, които разглеждат механизмите на симулацията. Според едната (патогенетична концепция) симулацията е форма на психично разстройство. Според психоаналитичната теория симулацията е следствие от задръжка в развитието на личността в ранните стадии на развитие. От тази позиция не може да бъдат обяснени много явления. Определено в голяма част от случаите на симулация не могат да се установят ранни детски психотравми, които да доведат до задържане на психичното развитие. Друга теория е адаптационна. Според нея симулацията е форма на адаптация към външни изисквания и враждебни обстоятелства. Този модел може да има стойност едва при малка част от случаите. Основната критика срещу него е представянето на симптоми за да се получи определена полза. Това явление би могло да се види и като патологична адаптация. Определението в съвременните класификации избягва теоретичните аспекти и изследва главно ситуациите, в които се допуска вероятна симулация. Особено важни са несъответствията между субективните оплаквания и обективните симпотми, несъдействието по време на клиничното изследване и лечение, както и дстатъчно симптоми за оценка на антисоциално личностово разстройство.

Оценка на симулацията

Събиране на данни

Събирането на обективна информация е от решаващо значение за оценката на състоянието на болните. Освен данните от близко свързани с пациента лица е необходимо да се потърсят и други източници, които е по-вероятно да са по-обективни – съседи, колеги, други познати. Данните от полицията, следствието, съда и прокуратурата могат да имат важно значение. По време на интервюто е важно да се изслушва внимателно, да се съпоставят анамнезните данни с представените симптоми, да се решават проблемите и да се одобрява здравото поведение. Много важно е да се задават отворени въпроси, без да се дават алтернативни възможности за отговор (напр. “Как се чувствате?”). Друга важна стъпка е да се проверява внимателно историята на изследваното лице за неточности, да се изясняват споделените симптоми, несъответствията, подробните детайли и нагласи. След това несъответствията в разказа на изследвания се конфронтират с други възможни обяснения, но това се прави внимателно и без заплаха за изследвания. Следват затворените въпроси с отговори по модела “да” или “не”, при които се оценява съпротивата на болния към интервюто. Накрая се показва одобрение на поведението на болния насочено към излекуване. Трябва да се поддържа линия на поведение на интервюиращия, която е насочена срещу лъжата, но не и срещи интервюирания.

Наблюдение

Наблюдението по време на изследването е основен елемент за изграждане на оценката. То се разделя на два основни типа. Първият е наблюдението по време на интервюирането на съдържателната и процесната области, което се фокусира върху вербалната изява, лицеизраза, телесната поза и жестовете. По време на това наблюдение при симулация се установяват по-висока интонация на говора, колебания, паузи или прекъсвания със замисляне (“ъ-ъ... ами-и-и-...”). Фалшивите усмивки също могат да подкрепят тезата за симулация. Възможни са разнообразни прояви на различни повърхностни съпротиви. Емоционалната експресия по време на лъжа е сравнително по-силна. Появяват се изчервяване, учестено дишане, въздишки, изпотяване. Наблюдението в други ситуации обикновено се прилага в стационарни болнични условия. Така то може да обгърне 24 часовия диапазон. В това наблюдение се описват всички детайли на поведението и състоянието от персонала, които дават възможност за точна клинична преценка на състоянието. Ролята на психиатричната сестра и нейният опит дават значителна опора в преценката на поведението през цялото денонощие. В този смисъл сестринският рапорт е основен документ в съдебно-психиатричната и съдебно-психологичната експертна оценка.

Психологични тестове

Психологичните тестове могат да подпомогнат значително оценката на симулация. Прилагат се различни методи на оценка. В практиката се използват личностови въпросници.

Най-широко се прилага Минесота тест (MMPI-2), който включва 568 въпроса, разпределени в 20 скали. Обръща се внимание на триадата на ниска стойност по L и К скали и висока стойност на F скала. В голяма част от скалите има отделни въпроси за оценка на симулация, които имат значение за общата оценка. Въпросите от скалата за депресия дават минимални фалшиво положителни резултати. Особено важна е скалата F, която специфично е насочена към оценка на симулация. Главните проблемни области по отношение на симулацията в този инструмент са високата интелигентност, предпазливите отговори и познаването на въпросите от скалата. Подобен инструмент е Въпросника за оценка на личността на Morey (1991). Той е обособен в 344 въпроса, групирани в 22 скали, всяка от които оценява и симулация. За съжаление у нас той не е въведен. Друга използвана скала е Структурираният въпросник за симулирана симптоматология (Smith и Burgen, 1997). Въпреки добрите му качества за скрининг на симулация, той дава и значителен брой фалшиво положителни резултати.

Проективните тестове са особено полезни за оценка на симулация. В голяма част от симулиращите има отказ от провеждане на такива тестове, тъй като се губи контрола върху ситуацията. Мастилените петна на Rorschach дават информация за по-драматични и по-слабо емоционални отговори на картините при симулация. Те се съчетават много добре с данните от MMPI-2. Има разработени и специфични инструменти за оценка на симулация, които все още не са въведени у нас (Hiscock и Hiscock, 1989; Pritchard, 1992; Frederick, 1997, 2000).

Особено внимателно трябва да се оценяват резултатите от тестовете за оценка на памет и интелект. Възможностите за симулация при тях са практически неограничени. В нашата практика има редица случаи на представяне на ниски когнитивни възможности, които са в изразен контраст с общото поведение и наличните социални умения. Така, резултатите от тестовете за оценка на когниция имат стойност само тогава, когато съответстват на общото поведение и психичните и социални годности на индивида. При подчертано добри и запазени психични годности и ниски резултати на тестовете за интелигентност трябва да се разчита в по-голяма степен на клиничната оценка.

Вижте още

• Симулация
• Невронна мрежа